Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «1.2. Нормативно-правовое регулирование добровольного медицинского страхования». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
В соответствии с положениями ФЗ от «21» ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323) каждый гражданин нашей страны имеет право получать платные медицинские услуги, в том числе и по договору добровольного медицинского страхования. Исключение действует лишь в отношении граждан, которые отбывают уголовное наказание в учреждениях исполнительной системы. В таком случае договор о добровольном медицинском страховании с ними расторгается.
Особенности оформления договора ДМС
Для покупки полиса нужно обратиться в страховую компанию, имеющую лицензию на страховую деятельность. При выборе страховщика рекомендуем изучить его репутацию на рынке, предлагаемые программы страхования, тарифы.
При наличии у страхователя некоторых тяжелых или хронических заболеваний СК может отказать в страховке или увеличить стоимость полиса.
В перечень не включают процедуры, не связанные с медицинскими показаниями, например, например пластические операции для улучшения внешности. СК будет оплачивать только услуги, назначенные врачом.
Для корпоративного страхования на предприятии необходимо издать нормативные документы, в которых указать цели ДМС, условия страхования (суммы, услуги, лица, имеющие право на страхование). Всю информацию о медицинской страховке вносят в трудовые договора с каждым работником или в колдоговор.
Внимательно читайте условия договора. Если что-то не нравится, обсудите это со специалистом СК, чтобы внести соответствующие изменения.
Что такое полис ДМС? Для граждан, которые не участвуют с системе ОМС (безработные, работающие неофициально), страховка может быть единственным видом возмещения затрат в случае болезни. Добровольное страхование расширяет спектр медицинских услуг гарантируемых государством по программе ОМС, обеспечивает лечение вне очереди, позволяет при наступлении страхового случая покрыть расходы на процедуры, которые не включены в общий перечень ОМС.
Согласно п. 5 Постановления N 41 страховая медицинская организация, осуществляющая медицинское страхование, ведет учет прихода и расхода денежных средств, поступающих от медицинского страхования. Финансовые средства СМО учитываются отдельно по обязательному и добровольному страхованию по следующим поступлениям:
- страховые взносы;
- оплата медицинской помощи и иных услуг, предусмотренных договорами страхования, выплата возвратных сумм;
- пополнение и расходование резервных фондов;
- доходы от использования временно свободных финансовых средств;
- остатки страховых фондов и их расходование;
- формирование прибыли.
В соответствии с Приказом Минфина России от 04.09.2001 N 69н «Об особенностях применения страховыми организациями Плана счетов бухгалтерского учета финансово-хозяйственной деятельности организаций и Инструкции по его применению» (далее — Инструкция по применению Плана счетов страховыми организациями) бухгалтерская запись по кредиту субсчета 92/1 в корреспонденции со счетом 77 «Расчеты по страхованию, сострахованию и перестрахованию», субсчет «Расчеты по страховым премиям (взносам) со страхователями» производится в тот момент, когда возникает право страховой организации на получение от страхователя страховой премии (взноса), вытекающее из договора страхования или подтвержденное иным образом (например, выставлением счета на уплату страхователем страхового взноса).
Правила медстрахования и особенности договора
Отношения между страховой компанией и страхователем определяются договором и правилами страхования. Эти документы имеют большое значение при разрешении спорных ситуаций. В момент оформления договора страхователю нужно внимательно ознакомиться с условиями и принципами работы страховщика, проверить, чтобы в соглашении были указаны все необходимые пункты. Правила страхования и состав договора ДМС у большинства страховщиков во многом похожи, и в них содержатся:
- Основные термины;
- Участники и объекты медстрахования;
- Определение страхового риска и случая;
- Страховая сумма и взносы страхователя;
- Условия заключения и расторжения договора, период действия;
- Права и обязанности участников;
- Страховая выплата;
- Персональные сведения;
- Разрешение спорных ситуаций;
- Другие условия.
В соответствии с Правилами составляется договор ДМС, определяющий порядок и условия получения застрахованным лицом медицинских услуг. Он согласовывается и подписывается двумя сторонами. Основные разделы документа включают в себя информацию о страхователе, застрахованных лицах и страховой компании; программу страхования; состав услуг, порядок и время их получения; медицинские организации; порядок уплаты страховых взносов; страховую сумму; ответственность и права участников. Помимо этих разделов договор должен иметь и листы с приложениями. В них включают все необходимые дополнения, а также нестандартные решения или услуги для конкретного полиса. Кроме этого, в приложениях подробно прописываются программы ДМС, тарифы страховщика, внешний вид полиса. К документу прикрепляется медицинская анкета, если это необходимо.
- Смирнова М.Б. Страховое право: Учебное пособие. ЗАО «Юстицинформ», 2007.
- Цит. по: Смирнова М.Б. Страховое право: Учебное пособие. ЗАО «Юстицинформ», 2007 (со ссылкой на: Гражданское уложение. Книга пятая: Обязательства: Проект, Высочайше учрежденный Редакционной комиссией по составлению Гражданского уложения. СПб., 1899. Т. 5. С объяснениями. С. 17).
- Брагинский М.И. Договор страхования. М., 2000. С. 74.
- Серебровский В.И. Понятие страхового договора в советском праве // Право и жизнь. 1926.
- См.: Крюков В.П. Страховое право (очерки) (по изданию 1925 г.). М., 1992. С. 5.
- Абрамов В.Ю. Страхование: теория и практика. Волтерс Клувер, 2006. С. 76.
- См.: Шиминова М.Я. Основы страхового права России. М., 1993. С. 90.
- См.: Идельсон В.Р. Страховое право. Лекции, читанные преп. В.Р. Идельсоном в Санкт-Петербургском политехническом институте на экономическом отделении, страховом подотделе в 1907 г. М., 1992. С. 21.
- См.: Степанов И. Опыт теории страхового договора. Казань, 1875. С. 22.
- Граве К.А., Лунц Л.А. Страхование. М., 1960. С. 5; Серебровский В.И. Понятие страхового договора в советском праве // Право и жизнь. 1926.
- Граве К.А., Лунц Л.А. Страхование. М., 1960. С. 55; Иоффе О.С. Обязательственное право. С. 735; Гражданское право: Учебник / Под ред. А.П. Сергеева, Ю.К. Толстого. М., 1997. Ч. 2. С. 504; Игбаева Г. Гражданско-правовая характеристика договора страхования // Арбитражный и гражданский процесс. 2007. N 9.
- Смирнова М.Б. Страховое право: Учебное пособие. ЗАО «Юстицинформ», 2007.
- См.: Белых В.С., Кривошеев И.В. Страховое право. М., 2003. С. 16.
Законодательное регулирование медицинского страхования
Все правила, по которым должно проходить оформление такой страховки, описаны в законе Российской Федерации «О медицинском страховании граждан РФ». Он предусматривает два основных вида страхования – добровольное медицинское страхование(ДМС) и обязательное медицинское страхование(ОМС). Помимо этого есть еще масса косвенных видов страховки, которые тоже помогают обезопасить и упорядочить процесс получения медицинских услуг.
Главное различие между ДМС и ОМС в том, кто оплачивает страховку и на какие именно случаи она распространяется. ОМС это то, что мы привыкли называть «бесплатной медициной», которая обеспечивается за счет налогов. Такая страховка дешевая и необременительная для пациента, но качество медицинских услуг по ней оставляет желать лучшего из-за непродуманного финансирования отрасли. Другое дело ДМС, которое оплачивает либо сам заинтересованный человек, либо его работодатель, в соответствии с рабочим контрактом. Хоть оно и гораздо дороже, но зато в договоре медицинского страхования прописаны все условия и своевременную помощь по нему получить вполне реально.
Наиболее распространенные ошибки
Заключив договор, многие руководители не утруждают себя контролированием расхода средств. Но вы же не хотите оплачивать посещение салона красоты сотрудницей как «лечебную процедуру» или отдавать деньги за услуги массажиста, нанятого страховой компанией для больного простудой работника? Проверяйте счета и не стесняйтесь требовать разъяснений.
Не оплачивайте сразу всю сумму страховки, перечисляйте ежемесячно отдельные платежи, как того требует закон. Если после истечения срока договора на счету останутся средства, страховая компания имеет полное право забрать их себе. И никакие обещания вернуть излишки, не подкрепленные документально, силы не имеют.
Какой бы замечательной ни была медицинская страховка, все-таки лучше, если сотрудники вообще не будут болеть. Не забывайте их мотивировать, создавать комфортные условия работы и проявлять заботу о подчиненных. Такое внимание, порой, ценится куда больше любых денег.
Общепризнанно, что основой цивилизованного общественного развития и приоритетом национальной политики любого современного государства является человеческий потенциал. Основополагающей составляющей человеческого капитала государства является здоровье его населения, которое напрямую зависит от состояния системы здравоохранения и экономики страны.
Являясь стратегической отраслью народного хозяйства, система здравоохранения обеспечивает воспроизводство населения, социальные гарантии и здоровье граждан. Здравоохранение является современным общественным институтом, для которого с одной стороны, характерно приоритетное выполнение социальных функций, с другой — функционирование в рамках рыночной экономики.
Одной из основных форм социально-рыночного функционирования системы здравоохранения в настоящее время является добровольное медицинское страхование. В течение почти десятилетнего периода своего функционирования, добровольное медицинское страхование завоевало одно из лидирующих положений на отечественном страховом рынке, стало полноправным участником системы финансирования здравоохранения и на сегодняшний день является актуальным и перспективным.
Добровольное медицинское страхование является одним из видов самостоятельной отрасли финансов — страхования и преследует социальную цель предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования.
Актуальность и востребованность данного вида страхования обусловлены специфичностью предмета страхования и его высокой ценностью — человек и его здоровье.
Добровольное медицинское страхование — это особая форма организации медицинского страхования здоровья человека, которая предоставляет российским гражданам возможность полного или частичного компенсирования расходов на медицинское обслуживание. Как правило, в современном обществе оно применяется в дополнение к системе обязательного медицинского страхования и осуществляется за счет личных средств российских граждан, взносов работодателей и другого бюджета.
Целью курсовой работы является изучение вопроса развития добровольного медицинского страхования в РФ.
Для реализации поставленной цели в работе были определены следующие задачи:
-дать теоретическое обоснование добровольного медицинского страхования
— оценить состояние рынка ДМС в России
— определить основные пути развития ДМС в России.
Методы исследования. В работе использованы общенаучные приемы анализа и синтеза; системный подход; методы сравнения, обобщения и приемы группировок; исторический и логический подход; экономико — статистический, сравнительный и структурный анализ.
Исходя из цели и задач курсовая работа имеет следующую структуру: введение, две главы, заключение, список использованных источников.
медицинского страхования
Медицинское страхование представляет собой форму социальной защиты интересов населения по охране здоровья, которая выражается в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая за счет накопленных страховщиком средств.
В России медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное медицинское страхование реализуется в соответствии с утвержденными Правительством Российской Федерации программами обязательного медицинского страхования (Далее ОМС) и является всеобщим для всех граждан страны. Однако из-за недостатков данного вида страхования, таких как большие очереди к медперсоналу, работающему по программе ОМС, отсутствие выбора между государственной и частной поликлиникой и др., все больше растет количество договоров добровольного медицинского страхования.
Необходимость добровольного медицинского страхования (Далее ДМС) обусловлена наличием потребности в обеспечении страхователю гарантий выплаты компенсаций страховщиком дополнительных расходов, связанных с обращением гражданина в лечебную организацию по заключенному договору ДМС.
Участвуя в ДМС, граждане лично принимают участие в формировании страховой программы, то есть определяют виды и объём услуг, которые она подразумевает, выбирают медицинские учреждения для обслуживания.
На сегодняшний день ДМС дополняет ОМС, в рамках этой программы происходит реализация операций по тем договорам, которые предусматривают оплату некоторых видов медицинских услуг, улучшающих условия оказания практической, лечебно-диагностической и реабилитационной помощи.
Следовательно, добровольное медицинское страхование имеет ряд преимуществ по сравнению с обязательным:
- клиент, который заключил договор ДМС, имеет возможность получить качественное дорогостоящее медицинского обслуживание;
- страхователь получает право выбора пройти лечение в государственной или частной специализированной клинике;
- в частных медицинских организациях, как правило, отсутствуют проблема длинных очередей и низкого качество сервиса;
- клиенту, который имеет полис ДМС, становятся доступны врачи-специалисты и высококвалифицированные врачи в частных клиниках, к которым так сложно попасть в районной поликлинике.
- при заключении договора ДМС страхователю предоставляется возможность выбора ситуаций, которые будут покрываться страхованием. Например, в определенных расширенных версиях полисов страховым случаем могут выступать так называемые критические заболевания -инфаркт, инсульт и т.п.
Согласно условиям договора и выбранной программы, при наступлении страхового случая (необходимости обращения в лечебное учреждение) застрахованное лицо имеет право получить помощь в пределах страховой суммы либо получить эту сумму на свой счет и использовать ее на устранение последствий страхового случая.
После подписания договора со страховой компанией, застрахованному лицу выдается полис ДМС. Он позволяет получать:
- лечение (в стационаре или амбулаторно);
- диагностику, обследования, результаты анализов;
- консультации узких специалистов, скорую помощь;
- стоматологические процедуры (если они включены в полис);
- дополнительные услуги (приобретение лекарств, профилактические, реабилитационные мероприятия).
В нашей стране ДМС занимаются такие страховые компании, как «Росгосстрах», «СОГАЗ», «Ингосстрах», «РЕСО-Гарантия» и т.д. Стоимость полиса в среднем начинается с 20-25 тысяч рублей и может составить несколько сотен тысяч в год. На цену влияет пол и возраст человека, состояние его здоровья, список доступных видов помощи и врачей и др.
ДМС внесло позитивный вклад в динамику рынка: темпы прироста взносов за III квартал 2018г. составили 12,9% (за 9 месяцев 2018г. — 7,4%), что в том числе является следствием роста цен на медицинские услуги (4,0%7) и товары (3,5%). Незначительно снизилась доля рынка, приходящаяся на ДМС (-0,1 п.п.), до 7,1%. Количество заключенных договоров за год выросло на 14,2%, достигнув 2,8 млн. единиц по итогам III квартала 2018 года. Средняя страховая премия сократилась (-0,1 тыс. руб. за год), составив 9,1 тыс. рублей.
Как видно из рисунка 1, сумма страховых выплат за III квартал 2018г. возросла на 4,5 млрд. руб. (5,9%) и составила 81,3 млрд.руб. Что касается страховых премий, то здесь так же наблюдается положительная динамика: в 2018г. страховые премии составили 129,8 млрд. руб., что на 8,9 млрд.руб. (7,4%) больше данного показателя за 2017 год.
Понятие страхования и его правовое регулирование
Страхование — это отношения по защите имущественных интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных событий за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых ими страховых взносов
Осуществляемые в России широкомасштабные реформы во всех сферах жизни и связанная с ними перестройка отношений собственности привели к значительному росту уязвимости граждан и юридических лиц от воздействия различных неблагоприятных событий. При доминировании общественной собственности у государства было в принципе достаточно ресурсов для возмещения хотя бы в минимальном размере убытков отдельных предприятий и организаций, а также территорий, понесенных ими в результате всякого рода стихийных бедствий, техногенных катастроф, аварий и т. д. Возникающий сейчас по этим причинам ущерб у субъектов гражданского оборота зачастую не может быть восполнен ими за счет своих материальных и финансовых ресурсов. Это способствует возникновению осознанной потребности и даже объективной необходимости в более широкой страховой защите.
Правила медстрахования и особенности договора
Отношения между страховой компанией и страхователем определяются договором и правилами страхования. Эти документы имеют большое значение при разрешении спорных ситуаций. В момент оформления договора страхователю нужно внимательно ознакомиться с условиями и принципами работы страховщика, проверить, чтобы в соглашении были указаны все необходимые пункты. Правила страхования и состав договора ДМС у большинства страховщиков во многом похожи, и в них содержатся:
- Основные термины;
- Участники и объекты медстрахования;
- Определение страхового риска и случая;
- Страховая сумма и взносы страхователя;
- Условия заключения и расторжения договора, период действия;
- Права и обязанности участников;
- Страховая выплата;
- Персональные сведения;
- Разрешение спорных ситуаций;
- Другие условия.
В соответствии с Правилами составляется договор ДМС, определяющий порядок и условия получения застрахованным лицом медицинских услуг. Он согласовывается и подписывается двумя сторонами. Основные разделы документа включают в себя информацию о страхователе, застрахованных лицах и страховой компании; программу страхования; состав услуг, порядок и время их получения; медицинские организации; порядок уплаты страховых взносов; страховую сумму; ответственность и права участников. Помимо этих разделов договор должен иметь и листы с приложениями. В них включают все необходимые дополнения, а также нестандартные решения или услуги для конкретного полиса. Кроме этого, в приложениях подробно прописываются программы ДМС, тарифы страховщика, внешний вид полиса. К документу прикрепляется медицинская анкета, если это необходимо.
Сострахование и перестрахование.
Страховой бизнес создан для уменьшения рисков экономической деятельности, но он сам по себе является весьма рискованным видом предпринимательства. Поэтому возникает необходимость страховать само страхователя. Для этого система первичного страхования дополняется системами сострахования и перестрахования.
Первичное страхование – это предоставление страховой защиты клиентам из других отраслей (физическим и юридическим лицам). Большинство страховых компаний занимается именно первичным страхованием.
В случае, если страхуемый риск очень велик для отдельной страховой компании, она может привлечь в качестве состраховщиков другие компании и осуществить «совместное страхование» или сострахование (Рис. 1). Сострахование – это деление риска между разными фирмами самой сферы страхования. Каждый участник такого договора несет перед страхователем ответственность только за свою часть страхуемого риска. При этом для страхователя условия и тарифы устанавливаются единые во всех компаниях-страховщиках.
Что такое ДМС: как оформить, как пользоваться
Дополнительное медицинское страхование (ДМС) носит добровольный характер — это может быть инициатива как работодателя, так и самого гражданина. Обычно страховщик предлагает несколько программ и медицинских учреждений, а клиент сам выбирает поликлинику и список необходимых услуг. Например, в базовый комплект стоимостью около 20 тысяч рублей в год входит обслуживание в клиниках среднего уровня, консультации узких специалистов (не всех), ограниченное количество анализов и процедур (обычно не более 10 в год), физиопроцедуры. В полной программе может присутствовать дорогостоящая диагностика (например, томография), ведение беременности, услуги психотерапевта. Цена такого набора начинается от 100 тысяч рублей в год.
Страховые компании очень придирчиво относятся к выбору клиентов по ДМС. При наличии серьезных заболеваний вам могут увеличить стоимость полиса или вовсе отказать во включении в программу.
Сравнительная характеристика обеих систем
| ОМС | ДМС | |
| Условия | Определяет государство, клиент не может повлиять на выбор. | Определяет страховщик, клиент выбирает пакет услуг. |
| Услуги | Стандартный набор, региональные власти могут расширить список. | Несколько вариантов по разной цене. |
| Выбор поликлиники | Любая государственная. Сменить клинику можно не чаще раза в год. | Зависит от выбранного пакета страхования. |
| Цена | Бесплатно. | От 20 тысяч и выше. |
| Источник финансирования | Взносы работодателей, государственный бюджет. | Личный доход или взнос работодателя. |
| Визит к врачу | В обычном порядке — по записи или живой очереди. | Есть приоритет в обслуживании. |
| Стандартные анализы и исследования | Покрываются полисом. | Могут быть ограничения на количество процедур за определенное время. |
| Специализированные анализы и исследования | По направлению врача или за отдельную плату. В первом случае возможно длительное ожидание. | По направлению врача. Могут быть платными или бесплатными в зависимости от выбранной программы. |
| Госпитализация | Предусмотрена. |
Зависит от условий программы. |
| Вакцинация | Предусмотрена. | |
| Специфическое лечение |
По общей очереди или по квотам. |
|
| Реабилитация | ||
| Лечение хронических заболеваний | Предусмотрено. | |
| Индивидуальные условия | Нет. |
Договор медицинского страхования является соглашением между работодателем (страхователем) и страховой медицинской организацией (страховщиком), в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту (работникам) медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам добровольного медицинского страхования.
Договор добровольного медицинского страхования может быть рассчитан как на самих сотрудников, так и на членов их семей.
Программой добровольного медицинского страхования может быть предусмотрено получение застрахованным лечебной, консультативной, реабилитационной, бальнеологической, профилактической, диагностической, фармакологической и иной помощи. К стандартному (обычному) набору услуг, предлагаемых по программам ДМС, относятся:
- диагностически лечебные приемы у врачей;
- помощь на дому;
- амбулаторное лечение;
- скорая помощь;
- госпитализация (экстренная и плановая);
- санаторно-курортное лечение;
- семейный врач;
- стоматология.
Какого типа риски могут и не могут быть застрахованы
Гражданский кодекс РФ (ст. 928) содержит перечень интересов, страхование которых не допускается:
- страхование противоправных интересов;
- страхование убытков от участия в играх, лотереях и пари;
- страхование расходов, к которым лицо может быть принуждено в целях освобождения заложников.
Также Гражданский кодекс РФ освобождает страховщика от обязанности выплачивать страховое возмещение, если причиной нанесенного ущерба стали:
- ядерный взрыв, радиация или радиоактивное заражение;
- военные действия, а также военные маневры или иные военные мероприятия;
- гражданские беспорядки;
- забастовки;
- изъятие, конфискация, реквизиция, арест или уничтожение застрахованного имущества по распоряжению государственных органов.
- действия либо бездействие страхователя;
- сообщение страхователем страховщику заведомо ложных сведений об объекте страхования (например, при заключении договора страхования жизни страхователь скрыл, что неизлечимо болен – в случае его смерти или инвалидности страховое возмещение выплачиваться не будет);
- получение страхователем соответствующего возмещения ущерба по имущественному страхованию от лица, виновного в причинении этого ущерба;
- совершение страхователем или лицом, в пользу которого заключен договор страхования, умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи со страховым случаем (например, если владелец автомобиля, застрахованного по договору КАСКО, намеренно сожжет его и страховая компания сможет доказать его умысел, в выплате страхового возмещения будет отказано).